АНКЕТА КЛИЕНТА

Информация, указанная в этой анкете, является конфиденциальной. Она не будет НИГДЕ распространена и не будет прочитана НИКЕМ, кроме психолога центра «Восстановление».
Сведения, которые вы предоставите, нужны для того, чтобы терапевт мог наиболее эффективно вам помочь.

Обращаем внимание: вы имеете право не отвечать на какой-либо вопрос, если он кажется слишком интимным.

Имя и Фамилия

Дата рождения

Мобильный телефон

Email

Район, в котором вам удобно получать терапию

Какие проблемы хотите разрешить с помощью психолога?

Желаете ли, помимо консультирования, проходить групповую психотерапию?

Обращались ли вы раньше к психологам,психотерапевтам,психиатрам?

Напишите дни недели и время, наиболее удобное для посещения

Сколько, по вашему мнению, нужно встреч для разрешения проблем?

Какая сумма является приемлемой оплатой за индивидуальную консультацию?

Укажите имя и фамилию психолога центра, к которому хотели бы обратиться

Я СОГЛАСЕН С ПРАВИЛАМИ

  • УСЛОВИЯ РАБОТЫ

    • Психолог действует в интересах клиента и учитывает их в первую очередь.
    • В случае, если клиент не имеет совсем или имеет искаженное представление о специфике предстоящей работы, психологконсультант в доступной для клиента форме проясняет необходимые вопросы, а так же информирует клиента о возможных последствиях предстоящей работы.
    • Согласно данным условиям консультирования психологконсультант обязан обеспечить неприкосновенность информации, сообщаемой клиентом, и не имеет права разглашать ее без согласия самого клиента, за исключением случаев, когда разглашение информации способно предотвратить серьезную угрозу жизни и здоровью самого клиента или другого человека.
    • Психолог берёт на себя ответственность за организацию терапевтического пространства, а также за обеспечение его надёжности и безопасности для клиента.
    • Психолог обязуется придерживаться в процессе терапии терапевтического запроса клиента.
    • Психолог имеет право обращаться за помощью к коллегам и супервизору если посчитает нужным обсудить проблему клиента.
    • Психолог несёт ответственность за поддержание профессиональных границ и не имеет права вступать с клиентом в сексуальные, дружеские, рабочие отношения
    • Если состояние клиента вне компетенции психолога, то психолог направляет клиента к нужному специалисту
    • Психолог обязан заранее предупредить клиента по телефону, если консультация по какимлибо причинам переносится.
    • Психолог называет примерное количество консультаций, необходимое для удоволетворения запроса клиента.
    • Психологконсультант прекращает работу с клиентом, когда становится ясно, что клиент не нуждается больше в его услугах или дальнейшая работа не приносит результата.
    • Если продолжение работы психологаконсультанта невозможно вследствие непреодолимых обстоятельств (переезд, состояние здоровья, потеря работоспособности и т.д.), он предпринимает необходимые действия для перехода клиента к другому специалисту.
    • Психолог и клиент разделяют ответственность поровну: 50% на 50%. Психолог отвечает за процесс, клиент отвечает за то что бы быть открытым процессу и изменениям, а так же готовность сформулировать свой запрос.
  • ОТВЕТСТВЕНОСТЬ КЛИЕНТА

    • Клиент сам определяет цели психологической помощи и желаемые результаты.
    • Клиент предоставляет достоверную информацию о своей проблеме, при этом он сам принимает решение о чём рассказывать психологу.
    • Достижение желаемых изменений зависит от работы клиента над собой, психолог не производит изменения в жизни клиента за него.
    • Клиент обязуется вовремя оплачивать работу психолога, согласно взаимной договорённости. Сумма за визит не должна превышать возможности клиента, но должна быть ощутимой для него, так как является вкладом в собственное исцеление. Цена за встречу составляет от 250 грн до 1000 грн. Цена за консультацию оговаривается при первом визите к психологу и не может заменяться какой-либо работой или услугой со стороны клиента.
    • Если клиент пропускает консультацию и не предупреждает об этом за 24 часа, он должен оплатить пропущенную сессию.
    • Если клиент склонен длительное время (больше 15мин) обсуждать по телефону свои проблемы, то психолог имеет право назначить гонорар за потраченное время.
    • Если клиент хочет прекратить терапию, то посещает «прощальную встречу»